■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제72호서식] <개정 2021. 3. 8.>

[ ]등록증  [ ]허가증  [ ]승인서

[ ]지정서  [ ]신고증  [ ] 적합판정서

재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지(우편번호:               )

신청내용

허가ㆍ등록ㆍ승인ㆍ지정ㆍ신고ㆍ적합판정 번호

업종구분

재발급 받으려는 사항

신청사유

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제96조제1항에 따라 위와 같이 등록증ㆍ허가증ㆍ승인서ㆍ지정서ㆍ신고증ㆍ적합판정서의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

허가증 등이 못 쓰게 되었거나 허가증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 허가증 등(전자문서로 발급받은 경우는 각각 제외합니다)

수수료

식품의약품안전처장이 정하여
고시한 금액

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 등 작성	□	발 급

신청인

식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]