■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제75호서식] <개정 2021. 3. 8.>
제조업자 등 지위 승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, *에는 의약품등의 제조업 또는 위탁제조판매업의 경우 주민등록번호를 적습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
승계를 하는 사람	성명	주민등록번호* 또는 생년월일
주소 (전화번호 )
승계를 받는 사람	성명	주민등록번호* 또는 생년월일
주소 (전화번호 )
제조업자 등	명칭 (상호)	승계 전	승계 후
영업의 종류	[ ] 의약품 제조업 [ ] 의약외품 제조업 [ ] 위탁제조판매업 [ ] 품목허가(신고) [ ]임상시험실시기관 [ ]임상시험검체분석기관 [ ] 비임상시험실시기관 [ ] 품질검사기관 [ ]임상시험계획의 승인을 받은 자
소재지
의약품등 제품명	승계 전	승계 후
승계 사유	[ ] 양도ㆍ양수	[ ] 상속	[ ] 합병	[ ] 기타( )
「약사법」 제89조제3항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제103조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장	귀하
신고인 제출서류	1. 신고증, 허가증, 지정서 또는 임상시험계획 승인서 1부(전자문서로 발급받은 경우는 각각 제외합니다) 2. 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류의 사본(양도의 경우만 해당합니다) 3.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호의 가족관계증명서와 상속인임을 증명하는 서류(상속의 경우만 해당합니다) 5. 그 밖에 해당 사유별로 제조업자 등의 지위를 승계하였음을 증명할 수 있는 서류 6. 지위를 승계한 사람이 「약사법」 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서(「약사법」 제89조제1항에 따른 제조업자등의 지위 승계만 해당합니다)	수수료 식품의약품안전처장이 고시한 금액
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통지
신고인		식품의약품안전처ㆍ지방식품의약품안전청
210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「약사법」 제71조, 제72조, 제74조부터 제76조까지, 제76조의2 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제95조, 별표 8에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 날	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일	약사법령 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도ㆍ양수허가 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하게 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제95조 및 별표 8에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소