[별지 제79호서식]

(앞 쪽)

제      호

의약품 유통품질 관리기준 적격업소 증명서

1. 업소명:

2. 대표자:

3. 소재지:

위의 의약품 도매상은 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 별표 6 의약품 유통품질 관리기준 제7호에 따라 의약품 유통품질 관리기준 적격업소로 지정되었음을 증명합니다

년           월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용