■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제83호서식] <신설 2014.10.10.>

안전관리책임자 교육기관 지정(지정변경) 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간  90일

신청인

교육기관의 명칭

소재지

교육기관의 대표자

변경 내용

지정받은 사항

변경하려는 사항

사유

「약사법」 제37조의4 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제47조의3제2항(제5항)에 따라 위와 같이 안전관리책임자 교육기관 지정(지정변경)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

신청인

제출

서류

지정

1. 교육을 실시할 운영조직 및 인력현황에 관한 자료

2. 교육시설 및 장비의 보유현황에 관한 자료

3. 수강료 산정의 근거자료

4. 교육시행규정 및 시행계획

수수료

없음

변경

지정

1. 안전관리책임자 교육기관 지정서

2. 변경사유서 및 근거서류

처리 절차

신청서	□	접수	□	서류 검토 (필요시 실태조사)	□	결재	□	지정서	□	발급

신청인

식  품  의  약  품  안  전  처

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]