[별지 서식] <개정 2024. 12. 11.>

확  인  서

1. 인적사항

소속

(현재)

(혐의 당시)

직위(직급)

(현재)

(혐의 당시)

성명

2. 비위행위 유형

가. 법 제69조의2제1항제1호에 해당하는 비위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

나. 법 제69조의2제1항제2호에 해당하는 비위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

다. 법 제69조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 비위를 신고하지 않거나 고발하지 않은 행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

라. 음주운전(음주측정 불응 포함)

[ ]해당함 [ ]해당 없음

마. 성폭력범죄

[ ]해당함 [ ]해당 없음

바. 성매매

[ ]해당함 [ ]해당 없음

사. 성희롱

[ ]해당함 [ ]해당 없음

아. 재산등록 및 주식의 매각ㆍ신탁과 관련한 의무 위반

[ ]해당함 [ ]해당 없음

자. 「공직선거법」 위반으로 벌금형 이상의 형을 선고받은 비위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

차. 부작위 또는 직무태만(소극행정은 제외합니다)

[ ]해당함 [ ]해당 없음

카. 소극행정

[ ]해당함 [ ]해당 없음

타. 「공무원 행동강령」 제13조의3에 따른 부당한 행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

파. 성 관련 비위나 「공무원 행동강령」 제13조의3에 따른 부당한 행위에 대응하지 않거나 은폐한 행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

하. 공무원 채용과 관련한 청탁이나 강요 등 부당한 행위나 채용 업무와 관련한 비위 행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

거. 부정청탁이나 부정청탁에 따른 직무수행

[ ]해당함 [ ]해당 없음

너. 직무상 비밀이나 미공개정보를 이용한 부당행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

더. 「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제10조제4항제2호에 해당하는 행위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

3. 징계부가금

대상 여부  [ ]해당함 [ ]해당 없음,     대상금액(     원,    배)

형사처벌 및 변상책임 이행상황 등

4. 감경대상 공적 유무
및 감경 대상 비위
해당 여부

공적 사항

징계 사항[불문(경고) 포함]

포상일

포상 종류

시행청

날짜

종류

발령청

성실한 업무처리 또는 능동적 업무처리 과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부

[ ]해당함 [ ]해당 없음

직무와 관련이 없는 사고로 인한 비위

[ ]해당함 [ ]해당 없음

5. 혐의자의 평소 행실

※ 주의ㆍ경고 횟수, 직무수행 태도 등을 구체적으로 기재합니다.

6. 그 밖의 사정

법 제75조의2제3항 적극행정 해당 여부 검토 의견(□ 해당함     □ 해당 없음)

※ 법 제69조제5항에 따라 「지방공무원 적극행정 운영규정」 제16조, 「지방공무원 징계규칙」 제2조의2제1항부터 제4항에 해당한다고 검토한 경우, ‘해당함’에 표기하고 구체적인 의견과 판단 근거를 제출합니다.

퇴직 예정일

정년:    .  .  ., 계급정년:    .  .  ., 근무기간 만료:    .  .  .,

그 밖의 사항(      ):    .  .  .

비위행위 당시 공무원 근무경력 :   년    월

그 밖의 정상 참작 사유 기재

위 기재 사항이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년           월          일

작성책임자 (소속 및 직위)             (직급)              (성명)            (서명 또는 인)

징계의결 또는 징계부가금 부과의결 요구권자	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]