■ 최저임금법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 6. 16.>

[ ] 정신

[ ] 신체

장애로 인한 최저임금 적용 제외 인가서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.

신청인

상호(법인명)

성명(대표자)

생년월일

주소(사업장 소재지)

사업의 종류

장애인

근로자

성명

생년월일

주소

인가 내용

장애의 상태

장애인근로자의 취급업무

장애인근로자가 지급받을 임금액

인가기간

.     . ~          .     .   (1년)

「최저임금법 시행령」 제6조와 「최저임금법 시행규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 최저임금 적용 제외를 인가합니다.

년        월        일

○○지방고용노동(지청)장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)