■ 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙[별지 제30호서식] <개정 2021. 12. 16.>
위해예방조치 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	3일
신고인	상호
대표자	생년월일
사무소 소재지	전화번호
신고내용	수요자 성명	수요자 전화번호
수요자 주소
점검자	점검 연월일
개선할 사항
개선 불응 이유
위해방지조치의 내용
공급중지 연월일
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제30조제2항 및 제3항에 따라 수요자의 시설에 대한 안전점검 결과, 그 시설이 부적합하여 개선하도록 권고하였으나 이에 따르지 않아 액화석유가스의 공급 차단 등 위해예방조치를 하고, 같은 법 시행규칙 제42조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]