■ 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙 [별지 제35호의2서식] <신설 2020. 3. 18.>
공사계획	[ ] 승 인	신청서
[ ] 변경승인
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	3일
신청인	상호	대표자 성명
생년월일(사업자등록번호)	전화번호
사무소 소재지
승인(변경승인) 내용
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제34조의2제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제49조의3제1항에 따라 위와 같이 공사계획 [ ]승인 [ ]변경승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 공사계획서 1부 2. 공사공정표 1부 3. 변경사유서 1부(공사계획을 변경하는 경우만 해당합니다) 4. 한국가스안전공사의 기술검토서 1부 5. 시공관리자(「건설산업기본법」 제40조에 따른 건설기술인을 말합니다)의 자격을 증명할 수 있는 서류 사본 1부 6. 공사 예정금액 명세서 등 해당 공사의 공사 예정금액을 증명할 수 있는 서류 사본 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	「건설산업기본법」 제9조의2제1항에 따른 건설업등록증
q
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 ㆍ 결재	□	승인서 작성	□	발급
신청인		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)