■ 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙 [별지 제35호의5서식] <신설 2020. 3. 18.>

제         호

공사

[  ] 계    획

[  ] 승인서

[  ] 계획변경

[  ] 신고증명서

상    호

사업자

등록번호

성명(대표자)

생년월일

사무소 소재지

시공 관리자

생년월일

공 사 명

공사 기간

공사 시점

공사 종점

가스 공급자

「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제34조의2제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제49조의3제4항에 따라 위와 같이 가스공급시설에 대한 (                       )를 발급합니다.

년         월         일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)