■ 환경오염시설의 통합관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]														(총2쪽 중 제1쪽)
배출부과금 산정명세서
1. 일반현황 ◦ 업체명: ◦ 소재지: ◦ 대표자:
2. 초과배출부과금 산정명세
구분	오 염 물질명		배출농도 (㎎/S㎥, ppm.도, mg/L)		허가배출기준 농도 (㎎/S㎥, ppm.도, mg/L)		초과농도 (㎎/S㎥, ppm.도, mg/L)		일일가스ㆍ폐수유량 (㎥/시간ㆍ일, L/일)		종류	지역 구분	부과기간 (시간 또는 일)			배출부과금 부과에 따른 위반횟수
대기 오염 물질
수질 오염 물질
◦ 시료채취일 : ◦ 개선완료일 : (개선기간 중 휴무일 : 일)
가. 오염물질등 1㎏(1천㎥)당 부과금액															원(A)
나. 기준초과 배출량															kg(B)
다. 허가배출기준 초과율별 부과계수 : 초과농도 / 허가배출기준농도 × 100 = ( )%															(C)
라. 지역별 부과계수															(D)
마. 연도별 부과금 산정지수															(E)
바. 위반횟수별 부과계수															(F)
사. 정액부과금(수질만 해당)															원(G)
아. 초과부과금(A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)+(G)															원
◦ 가산금 : 초과부과금 × 3/100															원
◦ 납기 후 부과금 : 초과부과금 + 가산금															원
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

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3. 기본배출부과금 산정명세
구분	오염 물질명	평균배출농도 (㎎/S㎥, ppm.도, mg/L)	일일평균 기준 이내 배출량, 총연료사용량 (kg)	지역구분	조업 일수	종류
대기 오염물질
수질 오염물질
◦ 부과기간 : ∼ (일) (기간 중 미조업일수 : 일)
가. 오염물질등 1㎏당 부과금액					원(A)
나. 기준이내 배출량
◦ 총연료사용량 × 황산화물 배출계수					㎏(B)
◦ 일일평균 배출량 × 조업일수					㎏(B)
(기준이내 추가배출량을 합산한다)
다. 농도별 부과계수
◦ 영 별표 5 제1호라목1)에 해당하는 시설					(C)
◦ 영 별표 5 제1호라목2)에 해당하는 시설 * 최대배출기준의 백분율 = (배출농도/최대배출기준농도) × 100					(C)
◦ 영 별표 5 제2호에 해당하는 시설 * 방류수수질기준초과율 = (배출농도 - 방류수수질기준) / (최대배출기준 - 방류수수질기준) × 100					(C)
라. 지역별 부과계수					(D)
마. 연도별 부과금 산정지수					(E)
바. 사업장별 부과계수					(F)
사. 기본배출부과금 = (A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)					원
◦ 가산금 : 기본배출부과금 × 3/100					원
◦ 납기 후 부과금 : 기본배출부과금 + 가산금					원
※ 배출구가 둘 이상인 경우에는 배출구별로 작성하여 합산하되, 이 경우에는 행정기관에 기록하여 갖추어 두고 사업자의 요청 시 열람하도록 합니다. 작성일자 : 년 월 일 작 성 자 : (서명 또는 인)