■ 건설산업기본법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2014.2.6>
건설분쟁조정신청서
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청인	성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
상호(법인명)	전화번호
주소
피신청인	성명(대표자)
상호(법인명)	전화번호
업종	사업자등록번호
영업소소재지
조정을 받고자 하는 사항
분쟁이 발생하게 된 사유와 당사자 간 교섭경과의 개요
「건설산업기본법」 제69조제3항 및 같은 법 시행령 제66조에 따라 건설분쟁 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관	귀하
첨부서류	1. 당사자 간의 교섭경위서(분쟁발생 시부터 신청 시까지의 당사자 간 일정별 교섭내용과 그 입증자료를 말합니다) 2. 기타 분쟁조정신청사건의 심사ㆍ조정에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료	수수료 별표 5제3호의 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	분쟁조정 신청의 통지(상대방)	□	조사 및 의견청취	□	조정전 합의 또는 조정
신청인		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)		처 리 기 관 (분쟁조정위원회)
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]