[별지 제62호서식] <개정 2015.6.4.>

행 정 기 관 명

수신자

(참 조)

제 목  지적공부 반출 승인신청

「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률」 제69조제1항 및 같은 법 시행규칙 제67조에 따라 다음과 같이 지적공부를 반출하려 하니 승인해 주시기 바랍니다.

토 지 소 재		공부구분	수 량	지번 또는 도면번호	반출장소	반출기간	비 고
읍ㆍ면	동ㆍ리
반출사유 :

발 신 기 관 장	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)					접수			처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소						/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )			/	기안자의 공식전자우편주소							/	공개구분
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품)