[별지 제79호서식] <개정 2015.6.4.>

청 산 금 납 부 고 지 서

제    호     납부고지서

제   호      영수확인통지서

제   호      영  수  증

토  지

소재지

읍ㆍ면

동ㆍ리

지번

지목

토  지

소재지

읍ㆍ면

동ㆍ리

지번

지목

토  지

소재지

읍ㆍ면

동ㆍ리

지번

지목

면 적

증 감

내 용

축척변경 전

축척변경 후

증 감

면 적

증 감

내 용

축척변경 전

축척변경 후

증 감

면 적

증 감

내 용

축척변경 전

축척변경 후

증 감

㎡

㎡

증    ㎡

㎡

㎡

증    ㎡

㎡

㎡

증   ㎡

청산금

㎡당 가격

원

청산금

㎡당 가격

원

청산금

㎡당 가격

원

총 금 액

원

총 금 액

원

총 금 액

원

납  부

의무자

주 소

납  부

의무자

주 소

납  부

의무자

주 소

성 명

성 명

성 명

「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 시행령」제75조에 따라 산출된 위 청산금을    년    월    일까지 관내 은행 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다.

년    월    일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

위의 금액을 납부하였음을 통지합니다.

년    월    일

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

위의 금액을 영수합니다.

년    월    일

○ ○ 은  행

우체국

297㎜×210㎜(신문용지 54g /㎡(재활용품))