■ 공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제86호의3서식] <신설 2023. 6. 9.>

결정된 지명에 대한 재심의 청구서

접수번호

접수일자

재심의 청구기관

기관명

(부서)

담당자

전화번호

주  소

전자우편

(e-mail)

재심의

청구 제목

재심의 청구

취지 및 이유

「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률」 제91조의3 및 같은 법 시행규칙 제99조의3에 따라
위와 같이 결정된 지명에 대한 재심의를 청구합니다.

년       월       일

재심의 청구기관의 장	직인

시ㆍ도지사 또는 국토교통부장관

귀하

붙임 서류

재심의 청구 이유를 입증할 수 있는 서류

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]