■ 공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제98호서식] <개정 2017. 1. 31.>
재결신청서
접수번호		접수일			발급일						처리기간
재결 신청자	성명								생년월일
	전화번호
	주소
상대방	성명							생년월일
	전화번호
	주소
「공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률」 제102조제2항 및 제3항에 따라 손실보상에 관한 협의가 성립되지 않았으므로 아래와 같이 재결을 신청합니다. 1. 측량의 종류 2. 손실 발생 사실 3. 손실액과 그 산출내용 4. 협의의 경위와 그 내용
년 월 일장
				재결신청자								(서명 또는 인)
○○○토지수용위원회 귀하
210㎜×297㎜[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]