■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]
제3종시설물 지정해제 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.
접수번호						접수일시
신청인		상호
		대표자							생년월일
		사무소 소재지							전화번호
시설물명							소재지
해제 신청사유
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 제5조제3항에 따라 위 시설물에 대한 제3종시설물 지정을 해제하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
중앙행정기관의 장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
첨부서류 (해당 서류만 첨부합니다)	1. 해당 시설물에 대한 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제17조제1항에 따른 안전점검 결과보고서 2. 용도변경이 있는 경우 건축물대장 사본 3. 그 밖에 재난을 예방하기 위하여 계속적으로 관리할 필요성이 없다는 사실을 증명하는 서류
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]