■ 시설물의안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정 2021. 8. 27.>
책임기술자ㆍ참여기술자 등록(변경) 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
① 신고인	성명	생년월일 . . .
연락처	국적
주소
※ 해당 기술자 관련 교육 등 안내를 위해 필요한 문자메시지나 전자메일 수신에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 휴대전화번호/전자우편주소
② 건설기술인 분야 및 기술등급	직무분야	기술등급 (등급 취득일)	전문분야	협회등록번호
	초/중/고/특급		기술자: 기술인협회
			건축사: 건축사협회
			주택관리사: 주택관리사협회
③ 국가기술 자격	자격종목 및 등급	합격일	등록번호
	. . .
	. . .
④ 교육사항	구분	분야	교육기간	수료일	과정명	교육기관명
		. . . ∼ . . .
		. . . ∼ . . .
⑤ 근무처	기관명	근무기간	구 분
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .
⑥ 해당 분야 및 참여분야	분 야	토목분야	건축분야
교량 및 터널	수리시설	항만	건축
정기안전점검	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여
정밀안전점검 및 긴급안전점검	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여
정밀안전진단	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여
성능평가	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여	[ ] 책임 [ ] 참여
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 제9조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
국토안전관리원 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 「건설기술 진흥법 시행규칙」 제18조제6항에 따른 건설기술인 경력증명서 2. 국가기술자격을 증명할 수 있는 자격증 사본(해당하는 사람만 첨부합니다) 3. 교육사항을 증명할 수 있는 서류(교육이수증 등)			수수료 없음
접수담당자 확인사항		1. 건설기술인의 직무ㆍ전문분야별 등급 확인 2. 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」에 따른 교육이 맞는지 확인
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다. 3. 근무처 또는 경력 사항을 증명할 수 있는 서류(해당하는 사람만 첨부합니다)
대리인	성명 (서명 또는 인)		생년월일	연락처
작성방법
1. ①란의 생년월일은 YYYY.MM.DD 로 기재합니다. 2. ②란의 직무분야는 토목, 건축, 안전관리, 기계, 전기ㆍ전자 분야 중 1개를 선택하며 건축사, 주택관리사(보)인 경우에는 직무분야란에 건축사 또는 주택관리사(보)를 기재합니다(안전점검등 및 성능평가를 수행하고자 하는 분야에 필요한 직무분야 등을 모두 기재합니다). 2-1. 기술등급은 「건설기술 진흥법 시행령」 별표 1에 따른 직무분야의 등급을 적으며, 최종 등급 취득일을 추가로 적습니다. 그 외 「건축사법」에 의한 건축사는 기술등급란에 건축사 취득일만 기재하며, 「공동주택관리법」에 의한 주택관리사(보)는 빈칸으로 둡니다. 2-2. 전문분야는 「건설기술 진흥법 시행령」 별표 1에 따른 전문분야 중 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙」 별표 6에 따라 해당 직무분야에 인정되는 전문분야와 일치하는 분야명을 적습니다. (해당 전문분야는 복수 기재 가능합니다.) 2-3. 협회 등록번호는 관련 협회를 가입한 경우에 기재합니다. 3. ③란의 국가기술자격은 직무분야 관련 자격으로 적습니다. 4. ④란의 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙」 제10조에 의한 정기안전점검, 정밀안전점검, 정밀안전진단, 성능평가의 신규/보수 교육을 구분하여 적고, 분야란에 정기안전점검 및 정밀안전점검 교육은 토목, 건축으로 구분하고, 정밀안전진단 및 성능평가교육은 교량 및 터널, 수리시설, 항만, 건축으로 구분하여 적습니다. 5. ⑤란의 근무기간은 입사일과 퇴사일(4대보험 상실일)로 적으며, 구분란에는 관리주체, 안전진단전문기관, 시설물유지관리업, 국토안전관리원으로 구분하여 적습니다. 6. ⑥란은 기술자의 책임기술자 또는 참여기술자로 참여하려는 해당 분야에 해당되는 것에 모두 체크(∨) 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]