■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2024. 7. 16.>
(4쪽 중 제1쪽)
안전점검등 및 성능평가의 대행실적
1. 일반현황
① 업체명		대표자		② 등록분야
③ 용역명		과업기간	. . . 〜 . . .
관리주체명		대표자		전화		구분	공공·민간
④ 준공금액 (설계금액)	천원 (천원)	⑤ 공동수급 (비율, 방식)		⑥ 계약방법
2. 참여업체 현황
업체명	대표자	주소	등록분야	도급비율(%)	도급액
대표					(천원)
공동(1)					(천원)
공동(2)					(천원)
3. 시설물의 현황
⑦ 시설물명	⑧ 시설물구분	⑨ 종류	⑩ 종별	⑪ 준공일	⑫종전 안전등급
⑬ 시설물의 위치	⑭ 시설물의 형식 및 규모
4. 점검·진단 실적
⑮ 점검등의 종류		⑯ 수행분야
⑰ 점검·진단 준공금액 (점검·진단 설계금액)	(천원) (천원)	⑱ 안전등급
⑲ 중대한 결함 등
주요 점검진단 결과
주요 보수·보강(안)
⑳ 내진성능평가	대상여부	대가반영여부	이전 평가여부	보강 권고여부
주요 평가결과
5. 성능평가 실적
성능평가 준공금액 (성능평가 설계금액)	(천원) (천원)	⑯ 수행분야
구 분	종합 성능	안전 성능	내구 성능	사용 성능
등 급
주요평가 결과
※ 점검·진단 또는 성능평가 대상 시설물이 2개 이상인 경우에는 별지 작성 첨부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 제2쪽)
6. 책임(참여)기술자 현황
구분	성명	생년월일	과업참여기간	직무분야 등급	직무 (참여) 분야	소속
책임			. . . 〜 . .
참여			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
			. . . 〜 . .
	※ 필요시 별지 작성 첨부
6. 기술심의(자문)
기술심의(자문) 실시 여부
첨부자료	1. 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제13조제7항 및 제17조제1항에 따른 안전점검등 결과보고서 또는 같은 법 제40조제3항에 따른 성능평가 결과보고서 2. 기술용역계약서 및 세금계산서 3. 기술심의(자문) 증빙자료(해당하는 경우에만 제출합니다)
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 안전점검등 및 성능평가의 실적을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 관리주체 확인자: (서명 또는 인) 안전진단전문기관ㆍ안전점검전문기관 대표자: (서명 또는 인) 국토안전관리원 귀하 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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작성방법

1. ①의 "업체명"란에는 안전점검등 및 성능평가를 실시한 안전진단전문기관 또는 안전점검전문기관의 법인명을 적습니다. 자체수행의 경우는 제외합니다.

2. ②의 "등록분야"란에는 안전진단전문기관의 경우에는 도로 및 터널, 수리시설, 항만, 건축, 종합 중 1개를 선택하여 작성하고, 안전점검전문기관의 경우에는 토목, 건축 중 1개를 선택하여 적습니다.

3. ③의 "용역명"란에는 용역(계약)명을 적습니다.

4. ④의 "준공금액"란에는 용역준공 총금액을 천원 단위로 적고, "설계금액"란에는 발주금액을 적습니다.

5. ⑤의 "공동수급"란에는 공동이행방식인 경우에는 "출자비율(%)"을 적고, 분담이행방식인 경우에는 "분담"으로 적고 ⑦의 "시설물명"란에 분담시설물에 대하여만 적습니다.

6. ⑥의 "계약방법"란에는 일반경쟁·제한경쟁·수의 또는 기타로 구분 적습니다.

7. ⑦의 "시설물명"란에는 해당 시설물의 시설물 관리대장상의 시설물명과 일치하도록 적고, 시설물 관리대장이 없는 경우에는 해당 시설물의 고유명칭을 적습니다.

8. ⑧의 "시설물구분"란에는 다음 시설물 중에서 하나를 선택하여 적습니다.

교량·터널·항만·댐·건축물·하천·상하수도·옹벽·절토사면·공동구

9. ⑨의 "종류"란에는 다음 시설물 중에서 하나를 선택하여 적습니다.

도로교량·도로터널·지하차도·복개구조물·고속철도교량·고속철도터널·도시철도교량·도시철도고가교·도시철도터널·일반철도교량·일반철도터널·보도육교·갑문시설·계류시설·방파제·파제제·호안·다목적댐·발전용댐·홍수전용댐·용수전용댐·지방상수도전용댐·공동주택(아파트/연립주택/기숙사)·공동주택외건축물·문화 및 집회시설·종교시설·판매시설·운수시설·의료시설·노유자시설·수련시설·운동시설·숙박시설·관광휴게시설·여객자동차터미널·고속철도역시설·도시철도역시설·일반철도역사·광역철도역시설·공항청사·항만여객터미널·관람장·위락시설·공공업무시설·지하도상가·하구둑·방조제·수문 및 통문·제방 및 부속시설·다기능보·배수펌프장·광역상수도·공업용수도·지방상수도·공공하수처리시설·옹벽·절토사면·공동구·기타

10. ⑩의 "종별"란에는  「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 별표 1에 따라 시설물이 제1종시설물인 경우에는 "1"로, 제2종시설물인 경우에는 "2"로, 같은 영 별표 1의2에 따라 제3종시설물인 경우에는 "3"으로, 그 외 시설물인 경우 "기타"로 적습니다.

11. ⑪의 "준공일"란에는 시설물의 준공(사용승인)연월일(0000-00-00)을 적습니다.

12. ⑫의 "종전 안전등급"란에는 해당용역 전에 실시한 점검등에 의한 안전등급을 적습니다.

13. ⑬의 "시설물의 위치"란에는 해당 시설물의 소재지를 번지까지 정확히 적습니다.

14. ⑭의 "시설물의 형식 및 규모"란에는 해당 시설물에 대하여 다음 사항을 적습니다.

구 분	형 식	규 모
교량	( )	연장( )m, 최대경간장( )m, 차로수( )
복개구조물	( )	연장( )m, 가로( )m, 세로( )m,
터널	( )	연장( )m, 차로수( )
지하차도	( )	연장( )m, 차로수( )
갑문시설	( )	최대통과선박톤수( )톤
방파제·파제제·호안	( )	연장( )m, 높이( )m
계류시설	( )	최대계류선박규모( )톤
댐	( )	저수용량( )천만㎥
건축물	( )	지하( )층, 지상( )층, 연면적( )㎡
지하도상가	( )	지하( )층, 연면적( )㎡
하구둑	( )	연장( )m, 높이( )m
수문 및 통문	( )	가로( )m, 세로( )m, 문짝수( )
제방	( )	연장( )m, 높이( )m
다기능보	( )	연장( )m, 높이( )m
배수펌프장	( )	총 펌프용량( )㎥/분
상수도	( )	공급능력( )만㎥/일
공공하수처리시설	( )	최대처리용량( )㎥/일
옹벽	( )	최대높이( )m, 연장( )m
절토사면	( )	최대연직높이( )m, 단일수평연장( )m
공동구	( )	연장( )m, 련수( )련, 폭( )m

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15. ⑮의 "점검등의 종류"란에는 정기안전점검인 경우에는 "정기", 긴급안전점검인 경우에는 "긴급", 정밀안전점검인 경우에는 "정밀", 정밀안전진단인 경우에는 "진단", 그 외에는 "기타"로 적습니다.

16. ⑯의 "수행분야"란에는 1) 안전진단전문기관에서 보유하고 있는 등록분야 중 해당 시설물을 안전점검등  및 성능평가를 수행한 분야를 적되 정기안전점검, 정밀안전점검의 경우에도 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 별표 9를 고려하여 수행분야와 일치하는 교량 및 터널, 수리시설, 항만, 건축 중 1개 분야를 선택하여 적습니다.

2) 옹벽 및 절토사면의 경우는 교량 및 터널, 수리시설, 항만 중 1개 분야를 선택하여 적습니다.

17. ⑰의 "점검·진단 준공금액"란에는 해당 시설물별 점검·진단 용역의 준공 총금액을 천원단위로 적고, "점검·진단 설계금액"란에는 발주금액을 적습니다.

18. ⑱의 "안전등급"란에는 시설물의 안전점검 또는 정밀안전진단의 결과에 따른 안전등급(A, B, C, D, E)을 구분하여 적습니다.

19. ⑲의 "중대한 결함 등"란에는 중대한 결함 등의 종류, 해당 부재 등(위치) 및 해당부재의 보수·보강 (안)을 적습니다.

20. ⑳의 "내진성능평가"란에는 내진성능평가 부위 또는 부재, 평가결과(내진성능 확보·부족), 내진성능 부족 부재 및 확보 방안 등을 적습니다.

21. 의 "성능평가 준공금액"란에는 시설물별 성능평가 용역 준공 총금액을 천원 단위로 적고, "성능평가 설계금액"란에는 발주금액을 적습니다.

22. 의 "구분"란에는 기술자의 참여형태를 구분하여 책임기술자, 참여기술자를 구분하여 적습니다.

23. 의 "과업참여기간"은 기술자가 참여한 기간으로 과업 배치일과 해제일을 정확히 적습니다.

24. 의 "직무분야등급"란에는 용역에 참여할 당시의 「건설기술 진흥법 시행령」 별표 1에 따른 기술자의 기술등급을 적습니다.

25. 의 "직무(참여)분야"란에는 별표 6 또는 별표 8의 직무분야를 적고, ( )안의 실제 참여한 분야는 안전진단전문기관의 경우에는 교량 및 터널, 수리시설, 항만 또는 건축 중 1개를, 안전점검전문기관의 경우에는 토목 또는 건축 중 1개를 선택하여 적습니다. 위 내용은 참여경력 산정에 활용됩니다.

ex) 토목(교량 및 터널), 토목(수리시설), 안전관리(건축), 안전관리(수리시설), ……

26. 의 "소속"란에는 기술자가 소속된 업체의 명을 적습니다.

27. 의 "기술심의(자문) 실시 여부"란에는 「건설기술 진흥법」 제5조에 따른 건설기술심의위원회 및 같은 법 제6조에 따른 기술자문위원회에서 실시된 기술심의(자문) 실시 여부를 적고, 증빙자료를 제출해야 합니다.

28. 관리주체 또는 관계행정기관에 소속된 기술자가 정기안전점검, 정밀안전점검 및 긴급안전점검의 실적을 별도로 관리하고자 하는 경우 위 서식으로 제출하시기 바랍니다.