■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2024. 7. 16.>
안전점검등 및 성능평가 실적확인 신청서											처리기간
											즉시
업체명					대표자
소재지	(전화: )
등록분야			등록번호				등록일자
업체구분	□ 안전진단전문기관 □ 안전점검전문기관
사용용도	□ 적격심사 □ PQ □ 기타							제출처
실적확인 내용	용역명							용역금액
	용역기간	. . 〜 . . .						부수		부
	시설물의 형식 및 규모
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제29조제3항에 따라 안전점검등 및 성능평가 실적확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토안전관리원 귀하
						수수료
						법 제60조제4항 및 시행규칙 제35조에 따른 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]