■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 7. 16.>

안전점검등 및 성능평가 실적확인서

발급번호 제     호

업체명

대표자

소재지

(전화:           )

등록분야

등록번호

등록일자

업체구분

[ ] 안전진단전문기관

[ ] 안전점검전문기관

사용용도

[ ] 적격심사

[ ] PQ

[ ] 기타

제출처

용역명

관리주체

용역기간

설계금액

또는 예가

준공금액

출자비율

(분담내용)

연번

시설물명

관리번호

종별 및 종류

형식 및 규모

용역

구분

수행금액

종별

종류

형식

규모

1

2

3

책임(참여)

기술자

성명

생년월일

참여구분

직무분야

과업참여기간

.   .   . 〜 .   .   .

.   .   . 〜 .   .   .

.   .   . 〜 .   .   .

행정처분

현황

처분구분

처분일자

분야

처분내용

처분사유

부실판정

현황

판정구분

판정일자

분야

대상시설

판정사유

「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제29조제4항에 따라 안전점검등 및 성능평가 실적을 위와 같이 확인합니다.

년      월      일

국토안전관리원장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]