[별지 제4호서식]
범죄경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청자	중소벤처기업부장관
대상자	성 명	(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호	(외국인의 경우 외국인등록번호)
「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 범죄경력 조회를 신청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
중소벤처기업부장관	(서명 또는 인)
경찰청(서)장 귀하
신청인 첨부서류	1. 범죄경력 조회 대상자의 범죄경력 조회 동의서 1부 2. 성실경영 평가 전담기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(사업자등록증 사본, 성실경영 평가 전담기관 지정서 사본 등) 각 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호를 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (해당 범죄경력 유무)	□	통보
신청인		경찰청(서)장		경찰청(서)장

(뒤쪽)
일련번호	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호)	연락처 (휴대전화 등)