[별지 제5호서식]

범죄경력 조회 회신서

신청자

중소벤처기업부장관

대상자

성  명

(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호)

조회결과

일련번호

작성일

작성관서

죄명

처분일

처분관서

처분 결과

「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

○ ○ ○ 경찰청(서)장	직인