■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 9. 11.>
인수공통감염병 의사환축 발생신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
인적사항	가축 소유자 성명
전화번호	휴대전화번호
발생 농가 주소
신고사항	가축의 종류	사육 마릿수
발생 마릿수
폐사 마릿수
발견일(또는 죽은일)
그 밖에 가축 또는 애완동물 사육 현황
그 밖의 특이사항(그 밖의 질병 발생 여부 등)
질병명	[ ] 탄저 [ ] 고병원성 조류인플루엔자 [ ] 광견병 [ ] 기타( )
농장 출입 및 물품 현황	가축 소유자의 다른 농장 운영 및 농장 간 가축이동 여부	[ ] 해당 [ ]해당 없음
※세부 사항:
농장도구의 인근 농장 공동사용 여부	[ ] 해당 [ ]해당 없음
※ 세부 사항:
농장주 및 근무자 이동사항
수의사(서비스) 관계자 현황
인근 농장과 장비 교환 여부	[ ] 해당 [ ]해당 없음
그 밖의 사항
농장주 방역규정 준수 및 조치사항 이행 여부
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 의사환축 발생사실을 신고합니다.
년 월 일
	신고기관의 장		(직인)
질병관리청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]