■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2023. 7. 13.>

제     호

표본감시기관 지정서

1. 기  관  번  호:

2. 기  관  명  칭:

3. 기 관 소 재 지:

4. 기 관 대 표 자:

5. 지 정 연 월 일:

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항ㆍ제2항에 따라 위 기관을 표본감시기관으로 지정합니다.

년         월         일

질병관리청	장 직인

210mm×297mm[백상지 (120g/㎡)]