■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <신설 2023. 7. 13.>

제     호

표본감시기관 지정취소 통보서

1. 기  관  번  호:

2. 기  관  명  칭:

3. 기 관 소 재 지:

4. 기 관 대 표 자:

5. 지 정 연 월 일:

6. 취  소  사  유:

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제16조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조제3항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 표본감시기관의 지정취소를 통보합니다.

년         월         일

질병관리청	장 직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]