■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2016.1.7.>
역학조사 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청자	성명		소속기관	기관명
	성별			소재지
	생년월일			연락처
	연락처			진료과목
기관 개요	※ 외래 및 입원 시설 현황, 입원 환자 통계 등 최대한 상세하게 기술하십시오.
[환자의 인적사항]
성명			주요 증상
생년월일			과거력
입원기간			현재 상태	입원 [ ] 퇴원 [ ] 전원 [ ] 사망 [ ] 기타 [ ] ( )
위험요인 노출력	※ 직업력, 여행력, 식품 섭취력, 야외 활동력 등 감염병 관련 위험 환경 노출력을 최대한 상세하고, 다양하게 기술하십시오.
현병력
주요 검사 결과	※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등 주요 검사 결과를 기술하십시오.
추정 진단 (Impression)	※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단명들을 기술하십시오.
역학조사 신청사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]