■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>	이 신고서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다
고위험병원체 분리신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하시기 바랍니다
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고자	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
전담관리자	성명	전자우편주소
직위	소속
팩스번호	전화번호
고위험 병원체	병원체 명칭	종속명
보통명
병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등)
병원체 검사방법
분리정보	기원
검체명
분리목적, 역학정보
분리일
보유여부	[ ]보유 [ ]폐기
보유목적 (보유 시에만 작성할 것)
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리사실을 신고합니다.
년 월 일
	신고자(대표자)		(직인)
질병관리청장 귀하
유의사항	병원체 검사방법에는 혈청형, 독소형, 유전자형 등 특성 결정을 위한 검사방법을 포함하여 해당 병원체의 동정을 위해 실시한 검사방법을 모두 적어 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]