■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <개정 2020. 9. 11.>
고위험병원체 분리경위서
검체 채취자	성명	소속부서
	직위	전화번호
병원체 분리자	성명	소속부서
	직위	전화번호
검체 채취장소 (지번)
검체 채취일
일자별 분리과정 (검체 채취 및 병원체 확인을 위하여 실시한 세부검사 방법 포함)
그 밖의 사항
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리경위를 신고합니다.
년 월 일 신고자(대표자) (직인) 질병관리청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]