■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의3서식] <개정 2020. 9. 11.>

고위험병원체 분리신고 확인서

신고자

기관(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

전담

관리자

성명

전자우편주소

직위

소속

팩스번호

전화번호

고위험

병원체

병원체
명칭

종속명

보통명

병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등)

병원체 검사방법

관리번호

분리정보

기원

검체명

분리목적, 역학정보

분리일

보유여부

[  ]보유     [  ]폐기

보유목적

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항 후단에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리신고를 확인합니다.

년          월          일

질병관리청장	직인

유의사항

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조 및 같은 법 시행령 제19조의6에 따른 안전관리 사항을 준수해야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]