■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의4서식] <개정 2022. 4. 20.>
고위험병원체 분양ㆍ이동신고서
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접수번호		접수일시	처리기간	즉시
분양하는 기관	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
분양받는 기관	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
고위험 병원체의 전담관리자	성명	전자우편주소
직위	소속
팩스번호	전화번호
취급시설	안전등급	[ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4
시설등록번호
고위험 병원체	일련 번호	관리번호	병원체명	병원체 특성	포장형태 (단위)	수량	비고 (용도 등)	분양ㆍ이동 예정일	수송 방법
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분양ㆍ이동계획을 신고합니다.
년 월 일
	신고자(대표자)	(직인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1. 고위험병원체 분양계약서 또는 주문서 1부 2. 분양ㆍ이동받으려는 고위험병원체 사용계획서 1부 3. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 고위험병원체 취급시설의 허가서ㆍ신고확인서 또는 사용계약서 4. 분양ㆍ이동받으려는 고위험병원체의 운반계획서(운반경로, 운반수단 및 운반자에 관한 사항이 포함되어야 합니다) 1부 5. 이동대행계약서(대행기관이 고위험병원체의 이동을 대행하는 경우만 해당합니다) 1부 6. 고위험병원체 전담관리자 등 고위험병원체를 취급하는 사람의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]