■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의5서식] <개정 2020. 9. 11.>

고위험병원체 분양ㆍ이동신고 확인서

분양하는 기관

기관(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

고위험

병원체의 전담관리자

성명

전자우편주소

직위

소속

팩스번호

전화번호

분양받는

기관

기관(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

고위험

병원체  전담관리자

성명

전자우편주소

직위

소속

팩스번호

전화번호

고위험

병원체

일련

번호

관리번호

병원체명

병원체 특성

포장형태

(단위)

수량

비고

(용도 등)

이동

예정일

수송

방법

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제4항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분양ㆍ이동계획에 대한 신고를 확인합니다.

년          월          일

질병관리청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]