■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(Enforcement Regulations of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Annexed Form No. 10])

고위험병원체 반입허가서

(PERMIT TO IMPORT HIGH-RISK PATHOGENS)

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다(Please mark √ in the appropriate brackets).

신청자

(Permittee)

기관(명칭)

(Permittee’s Organization)

사업자등록번호

(Business Registration Number)

성명(대표자)

(Name of Representative of Organization)

전화번호

(Permittee’s Telephone Number)

주소

(Address)

송부기관

(Sender of

Imported

Pathogens)

송부기관명

(Sender’s Name)

국가명

(Nation)

주소

(Address)

고위험

병원체

취급기관

(Final

Recipient

of Imported

Pathogens)

기관명

(Recipient)

대표자

(Representative of Recipient)

전화번호

(Telephone Number)

전자우편주소

(E-mail)

주소

(Address)

전담관리자

(Administrator)

성명(Name)

직위(Position)

고위험병원체 취급자

(High-risk pathogen

handler)

성명(Name)

직위(Position)

취급시설

(Handling

Facilities)

안전등급(Biosafety Level)

[  ] BL1    [  ] BL2    [  ] BL3    [  ] BL4

주소(Address)

시설등록번호(Registration Number)

고위험

병원체

(Description

of High-risk
Pathogens)

일련번호

(Serial Number)

병원체명
(Name)

특성
(Characteristics)

포장형태(단위)

(Packaging Unit)

수량

(Quantity)

반입허가번호

(Import Permit

Number)

허가조건(Terms of Permission)

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 고위험병원체의 반입을 허가합니다.

The Centers for Disease Control and Prevention hereby grants the permit to import high-risk pathogens in accordance with Paragraph 1 of Article 22 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and with Paragraph 2 of Article 19 of the Enforcement Regulations of the said Act.

년          월          일(year/month/date)

질병관리청장 (Director of the Centers for Disease Control and Prevention)	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]