■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 11.> (Enforcement Regulations of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Annexed Form No. 11])
고위험병원체 반입허가 변경신청서 (APPLICATION FOR CHANGING PERMIT TO IMPORT HIGH-RISK PATHOGENS) [ ]허가(PERMITTING) [ ]신고(REPORTING)
※ 색상이 어두운 칸은 신청자가 작성하지 않고, 해당되는 [ ]에 √ 표시를 합니다(Please mark √ in the appropriate brackets and leave the grey box unmarked).
접수번호 (Receipt No.)		접수일 (Date of Receipt)		처리기간 (Handling Time)	10일 (10 Days)
신청 (신고)자 (Permittee)	기관(명칭)(Permittee’s Organization)	사업자등록번호(Business Registration Number)
성명(대표자)(Name of Representative of Organization)	전화번호(Permittee’s Telephone Number)
주소(Address)
송부기관 (Sender of Imported Pathogens)	송부기관명(Sender’s Name)	국가명(Nation)
주소(Address)
고위험 병원체 취급기관 (Final Recipient of Imported Pathogens)	기관명(Recipient)	대표자(Representative of Recipient)
전화번호(Telephone Number)	전자우편주소(E-mail)
주소(Address)
전담관리자 (Administrator)	성명(Name)	직위(Position)
고위험병원체 취급자 (High-risk pathogen handler)	성명(Name)	직위(Position)
취급시설 (Handling Facilities)	안전등급 (Biosafety Level)	[ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4
주소(Address)
시설등록번호(Registration Number)
변경내용 (Changes)	변경 전(Before)	변경 후(After)
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 고위험병원체 반입 허가 사항에 대한 [ ]변경허가 [ ]변경을(를) 신청(신고)합니다. I hereby apply for a permit(report) to changing for import high-risk pathogens in accordance with Paragraph 2 of Article 22 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and with Paragraph 3 of Article 19 of the Enforcement Regulations of the said Act.
년 월 일 (year/month/date)
	신청자(Permittee)	(직인)(Seal)
질병관리청장 귀하 (Respectfully Submitted to the Director of the Centers for Disease Control and Prevention)
첨부서류 (Documents to be Attached)	1. 반입허가서 또는 조건부 반입허가서 사본 (A copy of Permit or conditional permit to import high-risk pathogens) 2. 변경 내용을 증명하는 서류(고위험병원체 전담관리자 및 취급자를 변경하는 경우에는 고위험병원체 전담관리자 및 취급자의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류를 말합니다) [A document demonstrating changes (A document that contains the academic backgroud and work experience of high-risk pathogen handler, including a manager who takes exclusive charge of high-risk pathogens if you change a high-risk pathogen handler, including a manager who takes exclusive charge of high-risk pathogens)]	수수료 없 음 (Fee Free)
참고 및 유의사항
1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. (This application may be submitted by electronic means in accordance with Article 33 of the Electronic Government Act) 2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자의 정보와 동일할 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다. (If the information of final recipient of imported pathogens and permittee is same, please write‘ditto’)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]