■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 9. 11.> .	이 신고서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다
고위험병원체 인수신고서
접수번호		접수일			처리기간	10일
신고자	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
전담관리자	성명	전자우편주소
직위	소속
팩스번호	전화번호
송부기관	기관명	국가명
전담관리자	성명	직위
전자우편주소	전화번호
인수 장소
고위험 병원체	일련번호	반입 허가번호	병원체명	HS코드	포장형태 (단위)	수량	인수 예정일	수송 방법
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체를 인수하고자 신고합니다.
년 월 일
	신고자		(직인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	인수하려는 병원체별 상세 정보 및 사용 목적 1부. ※ 대행기관이 고위험병원체의 인수를 대행하는 경우에는 다음의 서류를 첨부합니다. 1. 인수대행계약서 2. 운반경로 ㆍ 운반수단 ㆍ 운반업자 및 보관정보가 기록된 운반계약서 또는 운반계획서	수수료
없 음
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)