■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 9. 11.>

고위험병원체 인수신고 확인서

※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

신고자

기관(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

전담관리자

성명

전자우편주소

직위

소속

팩스번호

전화번호

송부기관

기관명

국가명

전담관리자

성명

직위

전자우편주소

전화번호

인수 장소

고위험

병원체

일련번호

반입

허가번호

관리번호

병원체명

HS코드

포장형태

(단위)

수량

인수

예정일

수송

방법

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 고위험병원체 인수신고를 확인합니다.

년          월          일

질병관리청장	직인

유의사항

※ 신고인은 고위험병원체 인수 완료 시 인수신고 확인서에 적힌 내용과 인수한 고위험병원체의 종류, 수량 등의 내용이 일치하는지 여부를 질병관리청장에게 통보해야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]