■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <개정 2022. 4. 20.>
생물테러감염병병원체 보유허가신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시	처리기간	30일
신청자	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
취급기관	기관명	사업자등록번호	대표자
전화번호	전자우편주소
주소
고위험병원체 전담관리자 (관리책임자)	성명(직위)	전화번호
생물테러감염 병병원체 취급자	성명(직위)	전화번호
취급시설	안전등급	[ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4
주소
시설등록번호
생물테러 감염병 병원체	병원체 명칭	종속명
보통명
병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등)
병원체 검사 방법
보유경위	[ ] 분리 [ ] 제작 [ ] 국내분양
보유목적	[ ] 연구 [ ] 생산 [ ] 보존 [ ] 그 밖의 목적( )
보유기간	20 . . . ~ 20 . . . ( 년)
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제1항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유허가를 신청합니다.
년 월 일
	신청자		(직인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1. 생물테러감염병병원체의 보유 및 안전관리 계획서 1부 2. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 고위험병원체 취급시설의 허가서ㆍ신고확인서 또는 사용계약서 1부 3. 고위험병원체 전담관리자 등 생물테러감염병병원체를 취급하는 사람의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. 2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자 정보와 동일한 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다. 3. 보유기간이 영구일 경우에는 시작 일자만 기재하고 ‘영구’로 표기해 주시기 바랍니다. 4. 첨부서류 중 생물테러감염병병원체의 보유 및 안전관리 계획서는 보유 목적, 보유 방법, 안전관리계획 및 사고 발생 시 조치계획을 포함하여 작성해야 하고, 생물테러감염병병원체를 분리하는 경우에는 상세한 분리계획 또는 분리경위를 함께 작성해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]