■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2022. 4. 20.>

생물테러감염병병원체 보유허가서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청자

기관(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

취급기관

기관명

사업자등록번호

대표자

전화번호

전자우편주소

주소

고위험병원체 전담관리자

(관리책임자)

성명(직위)

전화번호

생물테러감염병병원체

취급자

성명(직위)

전화번호

취급시설

안전등급

[  ] BL1        [  ] BL2        [  ] BL3        [  ] BL4

주소

시설등록번호

생물테러

감염병

병원체

병원체 명칭

종속명

보통명

병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등)

병원체 검사 방법

보유경위

[  ] 분리         [  ] 제작        [  ] 국내분양

보유목적

[  ] 연구     [  ] 생산     [  ] 보존     [  ] 그 밖의 목적(                    )

보유기간

20    .    .    . ~ 20    .    .    . (    년)

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제2항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유를 허가합니다.

년         월          일

질병관리청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]