■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <개정 2022. 4. 20.>
생물테러감염병병원체 보유허가 변경신청서 [ ] 허가 [ ] 신고
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시	처리기간	20일
신청자	기관(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
생물테러감염병 병원체 취급기관	기관명	대표자
전화번호	전자우편주소
주소
고위험병원체 전담관리자 (관리책임자)	성명(직위)	전화번호
생물테러감염병병원체 취급자
취급시설	안전등급	[ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4
주소
시설등록번호
변경 내용	변경 전	변경 후
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제3항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유허가 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청자		(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1. 생물테러감염병병원체 보유허가서 사본 1부 2. 변경 내용을 증명하는 서류(고위험병원체 전담관리자 및 취급자를 변경하는 경우에는 고위험병원체 전담관리자 및 취급자의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류를 말합니다) 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. 2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자의 정보와 동일할 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다. 3. 보유기간이 영구일 경우, 시작 기간만 작성하고 ‘영구’라고 표기해 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]