■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2020. 9. 11.>

허가번호(신고확인번호)     제            호

고위험병원체 취급시설 설치ㆍ운영

[  ] 허가서

[  ] 신고확인서

[  ] 허가사항 변경허가서

[  ] 허가사항 변경신고확인서

[  ] 신고사항 변경신고확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신청인

(신고인)

상호

사업자등록번호(법인등록번호)

대표자 성명

대표자 생년월일

사업장 주소

전화번호

허가내용

(신고내용)

시설의 설치ㆍ운영 책임자

성명

전화번호

생물안전관리책임자

성명

전화번호

고위험병원체의 전담관리자

성명

전화번호

시설종류

[  ] 일반

[  ] 대량배양

[  ] 동물이용

[  ] 곤충이용

설치ㆍ운영 장소(규모)

안전관리등급

취급 병원체의 명칭

허가 조건

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제2항ㆍ제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제19조의2제4항ㆍ제6항, 제19조의3제2항ㆍ제5항 및 제19조의4제2항, 같은 법 시행규칙 제20조의2제2항ㆍ제4항, 제20조의3제2항ㆍ제4항 및 제20조의4제2항에 따라 위와 같이 고위험병원체 취급시설의 설치ㆍ운영에 대한

[ ] 허가신청사항을 허가합니다.

[ ] 신고(재발급 포함)를 확인합니다.

[ ] 허가사항에 대한 변경을 허가합니다.

[ ] 허가사항에 대한 변경신고를 확인합니다.

[ ] 신고사항에 대한 변경신고를 확인합니다.

년           월          일

질병관리청장	직인

210mm× 297mm(백상지 120g/㎡)