■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <개정 2020. 9. 11.>
고위험병원체 취급시설 설치ㆍ운영	[ ] 허가사항 변경허가신청서 [ ] 허가사항 변경신고서 [ ] 신고사항 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간	60일
신청인 (신고인)	상호	허가번호(신고확인번호)
제 호
대표자 성명	대표자 생년월일
사업장 주소	전화번호
허가내용 (신고내용)	시설의 설치ㆍ운영 책임자	성명	전화번호
생물안전관리책임자	성명	전화번호
고위험병원체의 전담관리자	성명	전화번호
시설종류
[ ] 일반	[ ] 대량배양	[ ] 동물이용	[ ] 곤충이용
설치ㆍ운영 장소(규모)
안전관리등급
취급 병원체의 명칭
허가 조건
변경내용
변경 전	변경 후
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제19조의3제1항ㆍ제4항 및 제19조의4제1항, 같은 법 시행규칙 제20조의3제1항ㆍ제3항, 제20조의4제1항에 따라 위와 같이 연구시설 설치ㆍ운영의 [ ] 허가사항 변경을 신청합니다. [ ] 허가사항 변경을 신고합니다. [ ] 신고사항 변경을 신고합니다.
년 월 일
	신청인(신고인)	(서명 또는 인)
질병관리청장	귀하
붙임서류	변경사유 및 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				질병관리청
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						심사
						▼
	결과 통지	◀				결정
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]