■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(앞 쪽)

제 호 예방접종피해조사반원증 (활동기간: ~ )
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 배경 그림 없이 6개월 이내에 촬영한 것)
	성 명 질병관리청
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(색상: 연노랑색)

(뒤 쪽)

예방접종피해조사반원증

소속/직급:

성     명:

생년월일:

위 사람은 「감염병 예방 및 관리에 관한 법률」 제30조제2항에 따른 예방접종피해조사반원임을 증명합니다.

년     월    일

질병관리청장	직인

1. 이 증표를 소지한 사람이 피해조사 활동을 수행할 때에는 예방접종 행위자, 예방접종을 받은 사람 등 예방접종피해 관련 당사자와 관할 행정기관, 관련 기관ㆍ시설 및 단체의 장은 피해조사에 적극 협조해야 합니다.

2. 이 증표는 다른 사람에게 빌려주거나 양도하지 못합니다.