■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2024. 4. 23.>
예방접종 유급휴가 비용지원 신청서 [ ] 사업주 [ ] 예술인 및 노무제공자
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않으며, 사업주 정보 및 행정정보 공동이용 동의서는 사업주에 해당하는 경우에만 작성합니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일시		처리기간		30일
사업주	명칭						사업자등록번호
	대표자 성명						전화번호
	사업장 소재지
접종자		성명				생년월일
		주소				전화번호
		예방접종일				대상 감염병명
입금계좌	예금주					금융회사명
	계좌번호
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제32조의2, 같은 법 시행령 제21조의3제1항 및 제2항, 같은 법 시행규칙 제26조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하

(뒤쪽)

신청인

제출서류

사업주

1. 근로자가 예방접종을 받은 사실 및 예방접종을 받은 다음 날이 근무일임을 확인할 수 있는 서류

2. 근로자가 예방접종을 받은 다음 날 재직하고 있는 사실을 증명하는 서류

3. 근로자에게 유급휴가를 준 사실을 증명하는 서류

수수료

없음

예술인 및
노무제공자

1. 예술인 또는 노무제공자가 예방접종을 받은 사실 및 예방접종을 받은 다음 날이 노무제공일임을 확인할 수 있는 서류

2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류

가. 예술인이 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의2제8항제3호에서 준용하는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 고용보험료의 지원을 받은 사실을 확인할 수 있는 서류

나. 노무제공자가 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의3제8항제3호에서 준용하는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 고용보험료의 지원을 받은 사실을 확인할 수 있는 서류

담당공무원

확인사항

주민등록번호가 제외된 사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	심 의	□	보상금 산정	□	결 정	□	지 급

신청인

처리기관: 특별자치시·특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구