■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2023. 9. 22.>

제          호

감염병관리기관 지정서

1. 의료기관명:

2. 소재지:

3. 의료기관장 성명:                    (생년월일:                  )

4. 주소:

5. 지정기간:          년    월    일부터         년    월    일까지

6. 개설 연월일:

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제36조 및 제37조에 따라 위 기관을     감염병관리기관으로 지정합니다.

년          월          일

보건복지부장관, 질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)