■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2023. 9. 22.>

제         호

비지정 감염병관리시설 설치신고확인증

설치자

성명

생년월일

성별

주소

예방시설

명칭

소재지

설치 목적

운영 방법

병실 수

수용 능력

총 수용 인원

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제36조제5항 및 같은 법 시행규칙 제29조제2항에 따라 감염병관리시설 설치를 확인합니다.

년          월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]