■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의2서식] <신설 2023. 12. 29.>

입원ㆍ격리 사실확인서

Confirmation of HospitalizationㆍIsolation/Quarantine

[  ] 입원ㆍ격리중  ㆍ  [  ] 입원ㆍ격리해제

In HospitalizationㆍIsolation/Quarantine  Release from HospitalizationㆍIsolation/Quarantine

인적정보

Personal
Information

성명 Name

생년월일 Date of Birth

성 Family name

이름 Given name

연yyyy

월mm

일dd

입원ㆍ격리

사실내용

Details

사유 Reasons

사실확인

HospitalizationㆍIsolation/

Quarantine

: In or Release

시행일 Start Date

해제일 End Date

발급용도 Purpose of Issue

상기인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따른 입원ㆍ격리중이거나 입원ㆍ격리해제되었음을 확인합니다.

This is to confirm that the person named above is in or has been released from hospitalization or isolation/quarantine as per Article 43 and 43-2 of 「Infectious Disease Control and Prevention Act」.

년 yyyy        월 mm        일 dd

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ 도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province,

or The head of Si/Gun/Gu

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]