■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2020. 9. 11.>

제         호

건강진단(예방접종) 명령서

건강진단(예방접종)대상자

성명

주민등록번호

주소

병명

사유

진단(접종) 일시

진단(접종) 기관명(보건소명)

진단(접종) 기관(보건소) 소재지

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 건강진단(예방접종)을 명함.

년          월          일

질병관리청장, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]