■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호의4서식] <개정 2023. 9. 22.>

제        호

임   명   장

소    속

성    명

생년월일

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제60조의3제3항, 같은 법 시행령 제26조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제42조의3제2항제2호에 따라
년    월    일까지 역학조사관으로 임명함

년      월      일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장 ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]