■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2023. 12. 29.>
년 제 차( 월분) 고용유지조치	□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등	□ 계획 □ 계획변경	신고서
※ 색상이 어두운 난은 적지 않습니다. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ 3쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 1일
사업주	대표자 성명	주민등록번호(법인등록번호)
사업자등록번호	상호명(법인명)
기업규모 [ ] 우선지원대상기업 [ ] 대규모기업
사업장	① 사업장관리번호	소재지	담당자 성명
② 담당자 전화번호 사무실: 휴대전화:	담당자 팩스번호	담당자 전자우편 주소
③ 파견ㆍ수급사업장인 경우	사용(도급) 사업장 관리번호	사용(도급) 사업장 근무 중인 피보험자 수
④ 신청자격	고용유지지원금 지급대상 근로자는 고용보험 피보험자격 취득 후 90일이 지난 근로자이며, 일용근로자, 해고ㆍ권고사직이 예정된 사람, 사업주의 배우자 및 직계존속ㆍ비속에 해당하지 않습니다.	[ ] 예 [ ] 아니오
고용유지조치 대상 근로자에 대해 고용센터에 신고한 고용유지조치 계획에 따라 조치하고 해당 금품을 지급할 예정입니다.	[ ] 예 [ ] 아니오
고용유지 조치를 실시한 날이 포함된 달의 근로시간	⑤ 소정근로시간	시간
⑥ 연장근로시간 (반복적 연장근로가 있는 경우에만 해당)	직전 1개월	직전 2개월	직전 3개월	3개월 평균
시간	시간	시간	시간
⑦ 총근로시간(⑤+⑥)	시간
고용유지 조치 내용	⑧ 총 고용유지조치기간 (소정근로일수)	. . ∼ . . ( 일)	⑨ ( 월) 전체 피보험자 수	명
⑩ ( 월) 고용유지조치 대상 피보험자 수	명	⑪ 고용유지조치기간 중 총근로시간	시간
⑫ ( 월) 단축한 근로시간	시간	⑬ 근로시간 단축률	%
⑭ 고용유지조치기간 중 단축 근로시간에 대한 임금보전 지급기준
⑮ 고용조정이 불가피한 사유 및 고용유지조치 사유	(별지 작성 가능)
「고용보험법 시행령」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 매출액 장부, 매출처별 세금계산서 합계표, 손익계산서 또는 세금계산서 등 「고용보험법 시행규칙」 제24조에 따른 고용조정이 불가피함을 증명하는 서류 1부 2. 노사협의회 회의록, 대상자 명단, 노사협의서 또는 근로자대표 선임서 등 「고용보험법 시행령」 제20조제1항제1호에 따라 사업주가 근로자 대표와 협의했음을 증명하는 서류 1부 3. 취업규칙 또는 단체협약 등 사업장의 소정근로시간 기준을 확인할 수 있는 서류 1부( 「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호에 따라 사업주가 고용유지조치를 실시하는 경우에만 제출합니다) 4. 연장근로시간을 확인할 수 있는 서류 1부(「고용보험법 시행규칙」 제25조제2항의 경우에만 제출합니다) 5. 파견 또는 도급 관계에 있음을 증명할 수 있는 서류 1부(「고용보험법 시행령」 제19제4항에 따라 파견사업주 또는 도급을 받은 사업주가 고용유지조치를 실시하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	부가가치세과세표준증명원 또는 부가가치세면세사업자수입금액증명
접수번호		접수 연월일
공람	담당		팀장		과장		소장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
⑯ 년 월 고용유지조치 대상자 명단
번호	성 명	고용유지조치 예정(변경)일자																	계
	주민등록번호
	실근무장소
1	홍길동 851201- 1****** 세종시 한누리대로 422	일자	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		(일) (기존 근로시간 수) (단축시간 수)
		기존시간	09:00 ~ 18:00
		(시간 수)	8
		단축시간	14:00 ~ 18:00
		(시간 수)	4
		일자	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
		기존시간
		(시간 수)
		단축시간
		(시간 수)
2		일자	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		(일) (기존 근로시간 수) (단축시간 수)
		기존시간
		(시간 수)
		단축시간
		(시간 수)
		일자		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
		기존시간
		(시간 수)
		단축시간
		(시간 수)
계	명
⑰ 사업주 확인서
1. 사업주가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원금 신청 대상에서 제외됩니다. 가. 「고용보험법 시행령」 제19조제1항에 따라 고용유지조치 기간과 이후 1개월 동안 고용조정으로 피보험자를 이직시킨 경우 나. 고용유지지원금 신청 당시 고용보험료 체납 상태인 경우 2. 「고용보험법」 제26조의2, 같은 법 시행령 제40조 및 제40조의2에 따라 사업주에게 지원되는 각종 지원금 및 장려금은 중복 지원되지 않습니다. 3. 「고용보험법 시행령」 제19조제2항에 따라 사업주가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 달에 대한 고용유지지원금을 지급하지 않습니다. 가. 고용유지조치 기간 동안 근로자를 새로 고용하는 경우 나. 3년 이상 연속하여 같은 달에 고용유지조치를 실시하는 경우 다. 고용유지조치를 하려는 날의 전날 이전 2년 동안 고용유지지원금을 지급받은 사실이 있는 경우에는 그 고용유지조치 기간의 마지막 날의 다음 날부터 6개월 이내에 고용조정으로 소속 피보험자의 100분의 10 이상을 이직시킨 경우 4. 「고용보험법 시행령」 제20조의2 및 「고용보험법 시행규칙」 제32조의2에 따라 사업주가 고용유지조치계획(변경계획 포함)에 대해 변경신고 없이 다음 각 목의 어느 하나를 고용유지조치계획보다 100분의 50 미만으로 이행한 경우에는 해당 달의 고용유지지원금의 전부를 지급하지 않으며, 100분의 50 이상 이행한 경우에는 실제 이행한 내용에 따라 고용유지지원금을 산정하여 지급합니다. 가. 고용유지조치 대상자 수 나. 고용유지조치기간 다. 고용유지조치기간에 지급한 금품 5. 「고용보험법」 제35조에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 받으려고 하거나 받은 경우에는 같은 법 시행규칙 제78조에 따라 이미 지원된 지원금의 반환조치 및 해당 부정수급액 또는 부정수급하려는 금액의 2배 또는 5배의 추가징수와 함께 최대 1년의 범위 내에서 같은 법 시행령 별표 2에 따라 지원금 지급이 제한됩니다. 6. 고용유지조치계획(변경계획 포함)에 따라 고용유지조치를 실시하는지 확인하기 위하여 「고용보험법」 제109조제1항에 따라 고용노동부 소속 직원이 해당 사업장에 출입하여 관계인에 대하여 질문하거나 장부 등 서류를 조사할 수 있습니다. 7. 이번 신고서 제출 시 원활한 처리를 위하여 본인은 고용유지조치 대상자의 성명ㆍ주민등록번호 수집ㆍ이용과 관련하여 향후 신청서 처리에 필요한 사실관계 확인 등 공적 업무를 수행하는 데 필요한 범위로 한정하여 이용될 예정임을 설명하고 대상자의 동의를 받았음을 확인합니다. 8. 신청인은 위 내용을 이해하고 이 고용유지조치계획서(변경계획 포함)를 제출함을 확인합니다. 년 월 일 신청인(사업주): (서명 또는 직인)

(3쪽 중 3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 1쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(사업주) (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 고용유지지원금 신청 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 고용유지지원금 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안함 신청인(사업주) (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란은 사업주가 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호를 적습니다. 2. ②란은 관할 지방고용노동관서에서 신청서 심사를 위하여 연락 또는 방문하거나 서류보완 요청 시 해당 업무를 수행할 담당자의 연락처, 팩스번호, 전자우편 주소를 적습니다. 3. ③란은 신청인이 「고용보험법 시행령」 제19조제4항에 따라 고용유지조치를 실시하려는 파견사업주 또는 수급사업주인 경우 고용유지조치 대상 근로자가 근무 중인 사용(도급)사업장의 사업장관리번호와 해당 사용(도급)사업장에 근무 중인 피보험자 수를 적습니다. 4. ④란은 해당 사항을 ‘예’와 ‘아니오’ 중 선택하여 적습니다. 5. ⑤란은 고용유지조치를 실시한 날이 속한 달의 ⑨란에 기재된 전체 피보험자 수의 소정근로시간(「근로기준법」 제2조제1항제8호에 따라 정한 근로시간)의 합계를 적습니다. 6. ⑥란은 「근로기준법」 제53조에 따른 연장근로가 반복적으로 이루어진 경우[연장근로가 취업규칙, 단체협약 등에 규정된 경우 또는 특정 요일, 특정 주(週)에 일정 시간 동안의 연장근로가 반복된 경우] 고용유지조치를 실시한 날이 속한 달의 직전 3개월 동안 전체 피보험자에 대한 각 달의 연장근로시간과 3개월 평균 연장근로시간을 각각 적습니다. 7 ⑦란은 ⑤란에 기재된 소정근로시간과 ⑥란 중 3개월 평균 연장근로시간을 합한 근로시간을 적습니다. 8. ⑧란은 계획하고 있는 총 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 기간 및 소정근로일수를 적습니다(예: ‘20. 3. 1. ~ ‘20. 3. 31, 22일) 9. ⑨란은 ( 월)의 전체 피보험자 수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고 또는 권고사직이 예정된 사람, 사업주(법인의 경우 대표자)의 배우자 및 직계존속ㆍ비속 관계의 근로자나 피보험자격 취득기간이 90일 이하(고용노동부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 피보험자격 취득기간을 달리 정하는 경우에는 그 기간을 말합니다)인 사람은 제외합니다. 10. ⑩란은 고용유지조치를 실시하려는 ( 월)의 고용유지조치(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업) 대상 피보험자 수를 적습니다. 11. ⑪란은 고용유지조치 기간(1개월) 동안 피보험자별 근무할 총근로시간의 합계를 적습니다. 12. ⑫란은 ⑦에서 ⑪을 뺀 근로시간을 적습니다. 13. ⑬란은 (⑫/⑦)×100의 산정내용을 적습니다. 14. ⑭란은 ⑫의 단축한 근로시간에 대해 사업주가 근로자에게 지급할 휴업수당 등 금품의 지급기준을 적습니다. 15. ⑮란은 「고용보험법 시행규칙」 제24조에 따른 고용조정이 불가피하게 된 사유 중 해당되는 사유를 적습니다. 이 경우 해당 사유에 대해서는 증명자료가 첨부되어야 합니다. 16. 2쪽 ⑯란은 고용유지조치 대상 근로자별 조치계획 내용을 적되, ‘기존시간’은 각 일자별 근무시간대(소정근로시간 + 반복적 연장근로시간) 및 시간 수를 적고, 아래의 ‘단축시간’은 고용유지조치로 인하여 근무를 면제받는 시간대 및 시간 수를 적습니다. 17. 2쪽의 ⑰란은 사업주가 지원제외 사항 및 부정수급에 대한 조치 사항 등 유의사항을 반드시 확인하고 서명합니다.
처리절차
신고서 신고	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	전산입력	□	등록
신고인		고용센터		고용센터		청장ㆍ지청장		고용센터