■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2023. 11. 14.>
보조기기 급여 사전 승인 신청서
※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 가군 전동휠체어, 나군 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	7일
급여를 받을 사람	주민(외국인)등록번호	주소
성명	장애 유형	장애 정도 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애
신청 보조기기명
입원(입소)현황	[ ] 요양기관 입원 (입원일: ) [ ] 장기요양시설 입소 (입소일: ) ※ 현재 요양기관 또는 장기요양시설에 입원(입소) 중인 경우에는 해당 기관 또는 시설에서 보조기기를 제공하는 등 경우에 따라 보조기기 급여가 제한될 수 있습니다.
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
급여를 받을 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전 1부	수수료 없음
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	급여 대상 여부 결정 및 통보	□	결정통보서 수령 (보조기기 구입 후 급여비 지급 신청)
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
보조기기 급여 대상 여부 결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장	(인)
보조기기 품목
결정사항	1. 급여 대상에 해당함 2. 급여 대상에 해당하지 않음
급여 대상에 해당하지 않는 사유
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]