■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2022. 9. 6.>
진료기록 열람 및 사본 교부 요청 동의서
장애인	성 명	연락처
	생년월일
	주 소
법정대리인 또는 보호자	성 명	환자와의 관계
	생년월일	연락처
	주 소
본인은 「장애인복지법」 제32조의9제2항에 따른 업무처리와 관련하여 담당 국민연금공단 직원이 장애정도 확인 등을 위한 심사자료의 보완 등을 위하여 필요한 경우 「의료법」에 따른 의료기관에 본인에 대한 진료기록ㆍ검사결과 자료 등 진료에 관한 기록을 열람 또는 사본 교부를 요청하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인(법정대리인 또는 보호자) (서명 또는 인) 의료기관장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]